Fra skoleklinik til storklinik

En solrig forårsformiddag i Frederikshavn møder børn og unge ind til tandlæge på én samlet klinik. Her ligger flere behandlingsrum side om side, og tandlæger, tandplejere og klinikassistenter arbejder tæt sammen i et større fagligt miljø.

Udviklingen sker i en tid, hvor mange kommuner kæmper med at rekruttere tandlæger og samtidig skal håndtere flere patienter og mere komplekse behandlingsbehov. Modellen er ikke enestående. Flere kommuner bevæger sig i disse år i samme retning og samler tandplejen i færre og større enheder – drevet af udfordringer med rekruttering, stigende krav til kvalitet og ønsket om mere robuste faglige miljøer.

Men udviklingen er ikke uden modstand. I Aalborg har ønsket om at samle tandplejen yderligere mødt politisk modstand, hvor hensynet til nærhed og tilgængelighed vejer tungt.

Ét samlet sted
I Frederikshavn er centraliseringen ikke kun et ønske. Her er tandplejen samlet på én stor klinik, som dækker omkring 10.500 børn og unge samt cirka 450 borgere i special- og omsorgstandplejen. Kun i Skagen findes en mindre satellitfunktion, hvor der én dag om ugen tilbydes undersøgelser og profylakse.

Ifølge overtandlæge og regionsformand for Tandlægeforeningen i Nordjylland, Christian Roliggaard Madsen, centraliserede man den kommunale tandpleje i 2010, hvor man gik fra otte decentrale klinikker.

Den væsentligste drivkraft var rekruttering. Kommunen dækker et stort geografisk område med relativt få unge, og det gjorde det vanskeligt at opretholde et stabilt patientflow og bemanding på de mindre klinikker.

I dag oplever han klare faglige fordele ved at have samlet tandplejen.

- Vi er omkring 40 ansatte, når man tæller eksterne konsulenter med. Det giver et stærkt fagligt miljø med gode muligheder for sparring og videndeling.

- Samtidig gør det os mere omstillingsparate, når der opstår spidsbelastninger eller mange akutte patienter, fordi vi hurtigt kan flytte rundt på ressourcerne, siger han.

Han peger også på, at det samlede faglige miljø er en klar fordel i forhold til rekruttering.

- For mange fagpersoner er det attraktivt at blive en del af et større miljø, hvor man ikke står alene, men omgiver sig med kolleger med forskellige kompetencer. Det giver bedre muligheder for faglig udvikling og gør det lettere at tiltrække både erfarne medarbejdere og nyuddannede, siger han.

Han oplever også, at centraliseringen har haft betydning for kvaliteten.

- Det er en klar fordel, at vi kan tilbyde mange af de samme behandlinger med den større patientgruppe. Hvis man fjerner flere visdomstænder dagligt i stedet for én ind imellem, styrker det både rutinen og de faglige kompetencer.

Samtidig giver den samlede struktur mulighed for at investere i teknologi og tilbyde flere behandlinger ét sted.

- Vi har fx CBCT, som vi ikke ville kunne tilbyde på de mindre klinikker. Når vi har funktioner og udstyr samlet, kan vi håndtere langt de fleste behandlinger selv i stedet for at henvise videre eller alligevel skulle sende patienterne til en anden klinik, siger han. 

Afstand som den største udfordring
Den oplagte ulempe er tilgængeligheden. I en kommune som Frederikshavn kan der være op til 40 km fra yderområderne til klinikken.

- Det er selvfølgelig en udfordring for nogle, at der kan være længere afstand. Vi hører også indimellem utilfredshed, men den handler primært om transport og tidsforbrug – ikke om manglende tilknytning til klinikken eller personalet, siger Christian Roliggaard Madsen.

Han peger samtidig på, at centraliseringen ikke har påvirket fremmødet.

- Vi har faktisk ikke kunnet se noget på udeblivelser eller deltagelse i undersøgelser. Tværtimod, siger han.

Tilliden til behandleren forsøger man at bevare ved så vidt muligt at lade patienterne møde den samme tandlæge.

- Relation og tillid er afgørende i tandplejen. Hvis patienterne hele tiden mødte nye behandlere, ville noget gå tabt. Derfor gør vi meget ud af, at patienterne så vidt muligt møder den samme behandler, siger han.

Ønsket om mere
Kun godt 60 km syd for Frederikshavn finder vi Aalborg Kommune, hvor man allerede for 15 år siden tog de første skridt mod en centralisering, da man gik fra 28 til otte klinikker.

Men ifølge klinikleder på Gl. Hasseris Tandklinik og næstformand i hovedbestyrelsen i Tandlægeforeningen, Susanne Egtoft Nielsen, er flere af de nuværende klinikker i dag blevet for små, og derfor ønsker man at tage de sidste skridt mod en fuld centralisering. Men den politiske opbakning mangler.

En af de altoverskyggende grunde til, at man her ønsker sig en fuld centralisering, er på grund af rekruttering.

- Vi har store problemer med at rekruttere tandlæger i kommunen. Halvdelen af dem, vi har, er nyuddannede uden ret til selvstændigt virke, og dem kan vi kun placere, hvor der også er erfarne tandlæger. Og dem kan vi simpelthen ikke få ansat nok af, siger hun.

Konsekvensen er, at det er svært at holde alle klinikker åbne.

- Hvis vi ikke får løst det her, så kan vi ikke holde alle klinikkerne åbne på fuld tid. Vi har allerede udfordringer med at bemande nogle af dem, siger hun.

Derfor vil man gerne samle tandplejen yderligere. I dag har man samlet al kommunal tandpleje nord for Limfjorden i én stor enhed – noget, der også er et ønske om at gøre i øst og vest, så man har tre store, samlende klinikker.

- Det ville gøre rekrutteringen nemmere og give os mulighed for at tilbyde alle behandlinger alle steder. I dag er der behandlinger, vi ikke kan lave på alle klinikker, siger hun

Faglighed kontra nærhed
Ifølge Susanne Egtoft Nielsen er der set ud fra et fagligt perspektiv få argumenter imod centralisering.

- Hvis vi sætter plus og minus op, så er listen meget lang på plussiden. Jeg kan faktisk ikke se nogen fordele ved ikke at centralisere – i hvert fald ikke for tandlægerne, siger hun.

Hun peger især på det faglige miljø som afgørende.

- Det faglige miljø opstår kun, hvis der er andre, man kan sparre med. Hvis man står alene, bliver det svært – både fagligt og i forhold til de situationer, der kan opstå med patienter og forældre, siger hun.

Men politisk vejer andre hensyn tungere. Bl.a., at patienterne og forældrene risikerer at miste nærheden til de lokale klinikker, og at det kan skabe ulighed i tandsundhed. 

Susanne Egtoft Nielsen oplever, at de politiske betænkninger står i vejen for en løsning på de udfordringer, tandplejen står med.

- Vi er underlagt et kæmpe pres, når vi ikke kan rekruttere til alle de klinikker, som vi forventes at holde åbne. Politikerne vil gerne bevare tilbud i landdistrikterne, men de mangler at fortælle os, hvordan vi skal gøre det, hvis vi ikke kan bemande dem, siger hun.

Stærkere faglighed – på afstand
Nuno Vibe Hermann, lektor, ph.d., dr.odont ved Odontologisk Institut på Københavns Universitet og formand for Dansk Pædodontisk Selskab ser centralisering som en del af en bredere samfundsudvikling.

- Der er en generel tendens til, at små enheder samles – det gælder både skoler og andre tilbud. Det er en bevægelse, vi ser mange steder, siger hun.

Hun er enig med både Christian Roliggaard Madsen i Frederikshavn og Susanne Egtoft Nielsen i Aalborg om, at centralisering rummer klare faglige fordele.

- For det første er der meget at spare på driftsomkostninger. For det andet er jeg sikker på, at det højner fagligheden, fordi man på den måde får kolleger at sparre med. Og med større enheder følger også mulighed for at samle kompetencer og arbejde mere specialiseret, siger hun og tilføjer:

- Samtidig får man en større fleksibilitet i medarbejderudnyttelsen og mulighed for at samle flere fagligheder ét sted, siger hun.

Det faglige fællesskab spiller også en rolle.

- I dag ser vi en tendens til, at mange trives bedre med kolleger omkring sig frem for at være alene på en lille klinik, siger hun.

Risiko for at miste det lokale blik
Men centralisering har også en bagside, understreger hun.

- Man skal passe på, at man ikke mister lokalkendskabet. Tidligere kendte tandlægen børnene fra skolegården og havde et andet forhold til dem, siger hun.

Hun peger på, at man skal passe på, at relationen til det enkelte barn ikke bliver svækket.

- Det er næsten uvurderligt, hvis det er den samme person, der følger barnet. Hvis man kun ser barnet sjældent eller én gang, bliver det sværere at opdage ting som fx omsorgssvigt, siger hun.

Kræver nye løsninger
Ifølge Nuno Vibe Hermann betyder udviklingen, at man må tænke sig godt om, hvis man vil undgå, at nogle børn bliver tabt.

- Det er meget vigtigt, at man er opmærksom på, hvordan man bevarer lokalkendskabet og den tætte relation. Det kan fx være gennem samarbejde med sundhedsplejersker eller ved at have indsatser ude på skolerne, siger hun.

Samtidig peger hun på, at centraliseringen kan få betydning for den forebyggende indsats.

- Hvis nogle børn har svært ved at børste tænder, kan man ikke længere bare invitere dem ind, som man kunne, da vi havde de traditionelle skoletandlæger, siger hun.

Dermed opstår der også en risiko for øget ulighed, hvis ikke man er opmærksom.

- Nogle familier har lettere ved at møde op end andre. Det kræver, at man har adgang til transport og evne og mulighed for at flytte sig. Derfor skal man have øje for, hvem det er, der ikke kommer, siger hun.

Udviklingen mod større enheder ser ud til at fortsætte, drevet af rekrutteringsudfordringer og stigende krav til behandling. Men som Nuno Vibe Hermann peger på, er udfordringen ikke kun at samle fagligheden – men også at sikre, at man fortsat når ud til alle børn og unge.