Fejl på recept
En patient får ekstraheret en tand; i den forbindelse opstår en perforation til sinus maxillaris. Lær af den utilsigtede hændelse her.
Patienttilfælde
En patient får ekstraheret en tand; i den forbindelse opstår en perforation til sinus maxillaris. Patienten bliver sutureret, og tandlægen ordinerer antibiotikum til fem dage.
På recepten står følgende angivet: ”Metronidazol 500 mg, 3 tabletter, 3 gange dagligt i 5 dage.”
Patienten tager derfor ni tabletter det første døgn og opdager derefter, at der ikke er nok piller til fem dage og kontakter tandlægen for en ny recept.
Tandlægen oplyser, at patienten kun må tage tre tabletter om dagen og ikke ni, som det fremgår af recepten.
Læring
Ved valg af antibiotikum i Fælles Medicin Kort (FMK) blev der valgt et præparat, som ikke havde en skabelon med et doseringsforslag. Derfor skrev tandlægen en fritekst og var
ikke opmærksom på, at doseringen blev ukorrekt.
- Dobbelttjek præparat, styrke og dosis i forhold til indikation og evt. patientens vægt, når der ordineres.
- Færdiggør ordination på FMK, inklusive recept, inden journalnotat afsluttes.
- Vær opmærksom på, om patienten har forstået informationen/vejledningen. Det anbefales at anvende tjek-svar (på engelsk closed loop). Tjek-svar er en kommunikationsform, der sikrer præcise overleveringer af vigtige beskeder.
Lær af fejlen
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger.
I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer.
Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk
