Manglende oplysning om medicin
En patient skal have lavet to ekstraktioner. Tandlægen havde ved første ekstraktion ikke slået op i FMK, da det var tandlægens opfattelse, at patienten var meget præcis i forhold til sine medicinoplysninger. Patienten får lavet ekstraktion af 4+, hvor hun kun adspørges til sin medicin. Lær af den utilsigtede hændelse her.
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger.
I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk.
Patienttilfælde
En patient skal have lavet to ekstraktioner. Tandlægen havde ved første ekstraktion ikke slået op i FMK, da det var tandlægens opfattelse, at patienten var meget præcis i forhold til sine medicinoplysninger. Patienten får lavet ekstraktion af 4+, hvor hun kun adspørges til sin medicin. Lær af den utilsigtede hændelse her.
Det er først, da patienten kommer igen for at få fjernet +6, at hun adspurgt til medicin oplyser, at hun får Prolia, og at hun har fået det i en del år (og inden da Alendronat). Prolia og Alendronat er begge knoglestyrkende medicin, der benyttes ved behandling af osteoporose. Medicinen kan øge risikoen for osteonekrose i kæben, især i forbindelse med tandudtrækninger eller andre kirurgiske indgreb i munden.
Tandlægen tager kontrolrøntgen af knoglen, hvor 4+ blev fjernet sammen med klinisk foto. Der henvises til specialtandlæge med henblik på ekstraktion af +6 samt monitorering efter ekstraktion af 4+.
Læring
Det er tandlægens ansvar at indhente de oplysninger, som er relevante for den konkrete behandling. Inden tandekstraktion, amotio eller andet kirurgisk indgreb er det nødvendigt, at tandlægen spørger direkte ind til den type medicin, som tandlægen ved kan kompromittere behandlingen.
Dertil at orientere sig i FMK og herfra understøtte med et direkte spørgsmål til patienten om fx knoglestyrkende medicin. Ligesom det er relevant at vide, om patienten allerede tager smertestillende medicin for en lidelse, når man postoperativt skal informere om smertebehandling.
