Gentagne henvendelser efter operation
En patient får opereret to visdomstænder ud og bliver sendt hjem uden forebyggende antibiotikum. Efter mange dage med komplikationer ender patienten med at blive indlagt.
PATIENTTILFÆLDE
En patient får opereret to visdomstænder ud hos tandlægen og bliver sendt hjem uden forebyggende antibiotikum. I dagene efter får patienten tiltagende hævelse, ømhed og nedsat gabeevne og kontakter derfor regionens tandlægevagt, der henviser til egen tandlæge næste dag.
På fjerdedagen er patienten i telefonisk kontakt med tandlægeklinikkens receptionist, som anbefaler at træne gabeevne og ringe igen tre dage senere, hvis der ikke er nogen effekt. Samme aften kontakter patienten den regionale tandlægevagt igen og får ordineret antibiotikum.
På syvendedagen er der fortsat ingen bedring. Patienten kontakter tandlægeklinikken og bliver tilset af en klinikassistent i akuttiden. Patienten er bekymret for et hævet, hårdt og smertefuldt område på siden af halsen. Patienten har også haft lidt feber i løbet af ugen. Patienten får at vide, at det er normalt, og såret i munden bliver behandlet med nellike, selv om smerten ikke stammer herfra.
På niendedagen må patienten tilses i den regionale tandlægevagt, hvor der bliver givet andet og stærkere antibiotikum. Patienten henvises til at kontakte sin egen tandlæge efter weekenden.
På tiendedagen trykker hævelsen på luftvejene, og patienten opsøger den regionale tandlægevagt. Her bliver patienten tilset og indlagt med forhøjede infektionstal og abscesdannelse på begge sider. Patienten bliver opereret og er indlagt tre et halvt døgn efterfølgende til skylning af dræn.
LÆRING
Komplikationer til operationer er kendte. Hvis en patient henvender sig gentagne gange med samme problematik, bør patienten konfereres med eller tilses af en tandlæge. Ligesom ved manglende effekt af en igangsat behandling og symptomer på infektion bør der udredes nærmere for at identificere årsagen.
På baggrund af hændelsen har klinikken nu udarbejdet mere sikre arbejdsgange, så klinikpersonalet ved, hvornår de skal konferere med tandlægen.
De har bl.a. udviklet en spørgeguide til telefonkonsultationer, der skal hjælpe med at identificere mulige komplikationer og behov for opfølgende kontrol postoperativt
Lær af fejlen
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger. I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer. Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk.
