Endodontisk behandling af ikke-færdigudviklede permanente tænder

Baggrund

Det tager op til tre år fra en tand erupterer, til dens rod er fuldt udviklet. I den tid er tandrodens vægge tyndere og ikke afsluttet. En rod under udvikling har en større, nærmest tragtformet åbning helt apikalt, og det gør den konventionelle rodbehandling vanskelig, hvis der skal foretages et indgreb.

Både rodkanalen og dentintubuli er store og brede. Det gør den ikke-færdigdannede tand sårbar for, at en etableret infektion spreder sig. De mest almindelige årsager til skader på pulpavævet er caries og tandtraumer. Det kan føre til pulpitis og i sidste ende pulpanekrose med tilstødende infektion samt udvikling af apikal parodontitis.

Omtrent en fjerdedel af alle danske skolebørn har været udsat for et eller flere traumer på de permanente tænder. Hvis unge permanente tænder udvikler pulpitis, er der mulighed for at behandle med en vital pulpabehandling, hvor vævet enten behandles overfladisk eller fjernes, typisk svarende til tandkronen, imens det forbliver i rødderne. Det betyder, at rødderne stadig kan færdigdannes.

Udvikles derimod nekrose i pulpa, stopper rodudviklingen, og det kan være vanskeligt at foretage en almindelig rodbehandling med anvendelse af guttaperka, som ikke vil kunne lukkes tæt apikalt, fordi roden som omtalt er meget åben. I værste fald kan det betyde, at tandens chance for at overleve på langt sigt bliver ringe.

Udredning

Skal man diagnosticere sygdomme, som omhandler pulpa og det peripikale væv, kræver det en grundig journalisering af patientens anamnese og den objektive og parakliniske (fx røntgen) undersøgelse.

Det er vigtigt, fordi mange af fundene skal opfattes indirekte. Fx har vi ikke i dag et apparat, der direkte kan måle graden af inflammation. Derfor bliver en kombination af journaldata vigtig.

Anamnese i forhold til den aktuelle tand

Anamnesen omfatter en udredning af tidligere og nuværende symptomer – bl.a. smertehistorik og søvnforstyrrelser. Det kan særligt være en udfordring, når det gælder behandling af børn, som kan have svært ved at beskrive smerter eller skjuler, at de har smerter. Her kan dialog med forældre være afgørende.

Status ved klinisk objektiv undersøgelse

Beskriv tandens tilstand i forhold til slimhinde og bløddele i øvrigt. I forhold til en vurdering af manglende vitalitet på den ikke-færdigdannede tand er slimhinde og bløddelsundersøgelsen central, hvor hævelse og fistel kan understøtte en rodkanalinfektion. Er der tegn på caries? Har tanden misfarvning? Udfør diagnostiske tests, bl.a. perkussion, el-test og kuldetest for at undersøge tandens vitalitet. På børn under 8-10 år kan et svar dog være vanskeligt at få bekræftet. Ved akut traumescenarier er det væsentligt at undersøge, om der er synlige infraktioner eller egentlige frakturer. Hvilke dele af tanden er i så fald frakturerede: Emalje, dentin eller forekommer der eksponering af pulpa?

Billeddiagnostik (paraklinisk)

Der er her tale om røntgenbilleder (både almindelige og panorama) og i komplicerede tilfælde CBCT. Foreligger der flere billeder over tid, kan det vise, om rodudviklingen er standset, hvilket er et tydeligt tegn på pulpanekrose. Det kan være en hjælp i de situationer, hvor en vitalitetstest ikke har været mulig at gennemføre pålideligt.

Behandling

3.1. BEHANDLING AF IKKE-FÆRDIGUDVIKLEDE TÆNDER MED VITAL PULPA

Direkte pulpaoverkapning er pulpa-sårbehandling, hvor forsegling i dag foretages med calciumsilikatholdig cement direkte på en overfladisk eksponeret pulpa. Overkapning anbefales kun, hvis problemet skyldes et traume.

Prognosen i forbindelse med overkapning på profund caries er dårlig. Partiel, total eller dyb pulpotomi er en behandling, hvor kun en del af tandens pulpa fjernes, fx ved ekstrem dyb caries med svær inflammation i pulpa.

Formålet er at bevare den resterende del af pulpa i live og ikke mindst få skabt mulighed for, at rødderne kan færdigdannes. Beslutningen om, hvorvidt behandlingen er partiel, total eller dyb, afgøres af, om standsning af blødning fra pulpa kan opnås eller ej.

Opnås der ikke hæmostase ved partiel pulpotomi, vil næste step være at fjerne pulpavæv ned til kanalindgangene eller ultimativt midtrod (dyb pulpotomi). Tidsangivelse på opnåelse af hæmostase er her pragmatisk sat, men nok længere end man normalt ville forvente.

Med calciumsilikatholdig cement-apexifikation har man mulighed for at aflukke den morfologisk vanskelige afslutning af roden, hvor det ikke er lykkedes at opnå hæmostase.

Indikationer, hvor (underforstået) røntgen viser ikkefærdigudviklede tandrødder

• Pulpaeksponering pga. traume (direkte overkapning eller pulpotomi afhængig af mulighed for hæmostase).
•       Pulpaeksponering pga. caries (overkapning undlades), partiel, fuld eller dyb pulpotomi udføres.
•       Permanente smerter.

Retningslinjer for behandling af vitale ikke-færdigudviklede tænder

• Direkte pulpaoverkapning
• Lokalbedøvelse.
• Aseptisk arbejdsfelt med kofferdam og afvaskning med desinfektionsvæske.
• Eksponeringen af pulpa gøres ikke større.
• Hæmostase med natriumhypoklorit (2,5 %) – afvent 5 min.

Partiel, total eller dyb pulpotomi

•       Efter lokalbedøvelse og aseptisk arbejdsfelt foretages fjernelse af superficiel krone pulpavæv (partiel pulpotomi).
•       Hæmostase med natriumhypoklorit (2,5 %) – afvent 5 min.
•       Anvendelse af calciumsilikatholdig cement (fx MineralTrioxid-Aggregat (MTA) indeholdende produkt eller Biodentin).
•           Afsluttende restaurering.
•      Opnås ikke hæmostase i pulpavævet, udvides vævsfjernelse ned til 1-2 mm under kanalindgangen (total pulpotomi).
•       Hæmostase med natriumhypoklorit (2,5 %) – afvent 5 min.
•       Er det fortsat ikke muligt at opnå hæmostase, kan pulpafjernelse udvides til midtrod til en såkaldt dyb pulpotomi. Hæmostase med natriumhypoklorit (2,5 %).
•       Afslutning som ovenfor.

Calciumsilikatholdig cement-apexifikation på vital tand

• Lokalbedøvelse.
• Aseptisk arbejdsfelt med kofferdam og afvaskning med desinfektionsvæske.
• Skal ses som det næste trin, hvor pulpotomiforsøg en sjælden gang ikke kan gennemføres.
• Cementapplikation (fx MTA-indeholdende produkt eller Biodentin) placeres apikalt svarende til 3-4 mm. lag tykkelse.
• Efterfulgt af sealer og (varm) guttaperka. ¾ Afsluttende restaurering (se nedenfor for uddybning).

3.2. BEHANDLING AF IKKE-FÆRDIGUDVIKLEDE TÆNDER MED NEKROTISK PULPA MED ELLER UDEN APIKAL PARODONTITIS

Calciumsilikatholdig cement-apexifikation (rodspidslukning med special cement) er en behandling, hvor man aflukker den rodåbne kanal med en cement, der hærder hurtigere og med en hårdhed væsentlig højere end calciumhydroxid.

Det medfører en chance for en mere tæt barriere, hvor ny rodcementdannelse på materialeoverfladen er mulig, dog uden at roden biologisk færdigudvikles. Man afventer således ikke en biologisk aflukning, før der rodfyldes, men man aflukker og forventer, at der kan ske en rodcementapposition over tid, men selve roden ændres ikke biologisk.

Retningslinjer for behandling af vitale ikke-færdigudviklede tænder

• Første besøg
• Lokalbedøvelse.
• Aseptisk arbejdsfelt med kofferdam og afvaskning med desinfektionsvæske.
• Påbegynd kanalbehandling med følgende forbehold: • Da kanalen i udgangspunktet er meget stor, vil en reel mekanisk udrensning være begrænset. • Endelig rodmål kan være vanskelig at opnå med apexlokator, hvor indirekte røntgenteknik anvendes. • Skylning med natriumhypoklorit 2,5 % (vær skånsom med kanyletryk uden for kanalen, eftersom en voldsom skylning vil kunne igangsætte blødning grundet den store åbning apikalt).
• Herefter skånsom skylning med EDTA 17 % afsluttende med natriumhypoklorit (2,5 %).
• Calciumhydroxid (Ca(OH)2) placeres i kanalen – ikke med henblik på apexifikation, men med henblik på medikamentel bakteriocid mellemseance (1­2 uger) eller opløsning af jod i 15 min., der muliggør færdigbehandling samme dag.

Andet besøg - cement-applikation

• Efter lokalbedøvelse etableres aseptisk arbejdsfelt med kofferdam og afvaskning med desinfektionsvæske.
• Calciumsilikatholdig cement (fx MTA eller Biodentin) anbringes direkte i den apikale del.
• Kanalen fyldes derefter med sealer og (varm) guttaperka.
• Herefter forsegling ca. 2 mm. under knoglekanten med fx en kontrastfarvet glas­ionomercement – herefter restaureres tanden permanent.

Revaskulariseringsbehandling af ikkefærdigudviklede tænder med nekrotisk inficeret rodkanal og apikal parodontitis

Revaskulariseringsbehandling (også kaldet regenerativ endodontisk behandling) er en stamcellebaseret behandling, der har været tilgængelig i en del år.

Den har haft som mål at genopbygge et pulpa-lignende væv samt muliggøre fortsættelse af roddannelsen ved brug af stamceller kombineret med en behandlerinitieret igangsættelse af blødning apikalt.

Teknikken er særlig fordelagtig i behandlingen af ikke­færdigudviklede tænder, hvor en stor del af roden ønskes gendannet (små børn). Den er samtidig meget teknikfølsom for kontaminering og kan også medføre stor grad af misfarvning.