En patient henvender sig til tandlægen med isninger fra tand 6+. Der pensles med GLUMA på den følsomme tandhals. Lær af den utilsigtede hændelse her.
FOTO:
Foto: Shutterstock
DATO:
Patienttilfælde
En patient henvender sig til tandlægen med isninger fra tand 6+. Der pensles med GLUMA på den følsomme tandhals. Patienten oplyser undervejs, at det virker lidt stærkt. Efter behandlingen skyller han munden og forlader klinikken.
To dage senere henvender patienten sig igen med en mindre ætsningsskade regio 6+. Han bliver derfor instrueret i at bruge Klorhexidin. Tandlægen har efterfølgende telefonisk kontakt med ham, hvor han oplyser, at det går fint.
Læring
Hvis GLUMA utilsigtet kommer på slimhinden, bør området skylles straks og grundigt med vand for at begrænse den kemiske påvirkning.
Hvis hændelsen har medført en slimhindeskade, kan det være relevant at overveje, om årsagen var en for stor mængde materiale, mangelfuld isolation, at produktet løb ned på gingiva, bevægelse fra patienten under appliceringen, eller at overskud ikke blev fjernet før lufttørring.
Risikoen for en kemisk irritation af gingiva eller mundslimhinden, når man anvender GLUMA, kan reduceres ved omhyggeligt at isolere behandlingsområdet, applicere præcist med en mikrobrush i små mængder, fjerne overskydende materiale samt anvende effektivt sug og skylle straks ved utilsigtet kontakt med blødt væv.
Lær af fejlen
Siden 2010 har det været lovpligtigt for tandlæger at rapportere utilsigtede hændelser (UTH) til Styrelsen for Patientsikkerhed. I alle fem regioner er der ansat risikomanagere, der arbejder med at øge patientsikkerheden på tandlægeområdet bl.a. ved at drage læring af utilsigtede hændelser og videreformidle denne læring til gavn for andre tandlæger.
I samarbejde med regionernes risikomanagere deler vi på denne plads patienttilfælde, som er omskrevet, men baseret på lignende indrapporteringer.
Du kan rapportere en UTH på dpsd.dk

