Amotio 8-8: CBCT-scanning forebygger ikke nerveskader

Traditionelt har tandlæger betjent sig af panoramaundersøgelse eller intraorale optagelser, når de inden kirurgisk fjernelse af retinerede underkæbevisdomstænder har skullet vurdere tændernes relation til nervus alveolaris inferior (NAI); men i dag føler mange sig mere trygge ved at bruge de mere detaljerede tredimensionelle optagelser, der kan opnås med CBCT-scanning.

En ny meta-analyse fra Spanien tyder imidlertid på, at der er tale om en falsk tryghed.

Analysen er baseret på fem randomiserede kontrollerede studier og én retrospektiv undersøgelse med tilsammen 1.092 patienter.

Godt halvdelen af patienterne blev inden behandlingen undersøgt med CBCT, mens de øvrige blev undersøgt med panoramarøntgen.

Patienterne bliver kategoriseret i de to grupper gennem en blindet lodtrækning.

Postoperativt oplevede 9,3 % af patienterne i CBCT-gruppen og 8,3 % i panorama-gruppen føleforstyrrelser i NAI, og i 1,5 % hhv. 0,9 % af tilfældene var skaderne af mere permanent karakter (> 6 måneder). Der var ikke signifikant forskel på forekomsten af føleforstyrrelser i de to grupper. 

Forfatterne fraråder rutinemæssig brug af CBCT før kirurgisk fjernelse af underkæbevisdomstænder, da CBCT-scanning ikke reducerer forekomsten af nerveskader.

Kommentar ved professor, dr.odont. Ann Wenzel, Institut for Odontologi og Oral Sundhed, Aarhus Universitet:

– Meta-analyser udført på basis af resultaterne fra randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT) udgør den højeste grad af evidens, der kan udledes af forskning i en given diagnostisk undersøgelse eller behandling.

Det har længe været kendt, at det ikke gavner patienten at få foretaget en CBCT-undersøgelse inden amotio af 8-8. I de fem inkluderede studier i denne meta-analyse ses i tre af studierne, at risikoen for føleforstyrrelse i absolutte tal faktisk var højere i CBCT-gruppen end i panorama-gruppen (i én undersøgelse var tallet i de to grupper ens, i den sidste var tallet højere i panorama-gruppen), selv om ingen af undersøgelserne fandt statistisk signifikant forskel mellem grupperne.

Ved en sensitivitetsanalyse i det ene studie (Petersen et al. 2016) kunne det dog vises, at risikoen blev statistisk signifikant forskellig – med færre føleforstyrrelser i panorama-gruppen, hvis man ekstrapolerede data i en simuleret fortsættelse af studiet, indtil dobbelt så mange patienter var inkluderet. Der er siden meta-analysen yderligere publiceret en randomiseret kontrolleret multicenter-undersøgelse med samme konklusion som de øvrige studier (Fee et al. 2016). 

Det er derfor bemærkelsesværdigt, at der i en forsikringssag, hvor en patient oplevede føleforstyrrelse efter fjernelse af 8-, blev tildelt erstatning med begrundelsen, at tandlægen ved at undlade en præoperativ CBCT-scanning ikke havde levet op til standarden for den bedst mulige behandling (ekspertreglen).

Efterfølgende påpegede tandlægen, at denne underkendelse af hendes faglige virke ikke var i overensstemmelse med dokumenteret og vedlagt evidens på området.

Dette medførte dog kun, at afgørelsen blev manifesteret med ordene ”Endvidere påvirker 3d røntgen ikke selve operationen, men giver mulighed for en risiko analyse inden behandlingen, og dermed et fyldestgørende beslutningsgrundlag”.

Dette udsagn giver ingen mening, da en RCT netop er et videnskabeligt design, der inkluderer alle aspekter hos patienten, herunder at risikoindikatorer er lige fordelt i de to grupper.

Nogle tandlæger bekender sig til såkaldte ”risikotegn” observeret på CBCT-billederne (tæt kontakt mellem kanalgrænser og tand; flad, indsnævret kanal; bøjning af kanalforløb), men disse tegn har en meget ringe prædiktiv værdi for en senere føleforstyrrelse (Matzen et al. 2017). Man kan altså ikke stole på dem, og de yder ingen hjælp i forhold til, hvordan man skal informere patienten inden operationen. 

At kirurgen føler sig mere ”tryg”, kan derfor kategoriseres under ”mavefornemmelse” og er ikke en faglig indikation for at foretage CBCT. Der fjernes/amotio ca. 37.000 underkæbevisdomstænder om året i Danmark.

En patient skal naturligvis have erstatning for en føleforstyrrelse i NAI efter fjernelse af en visdomstand. Men det bør ikke ske med den pågældende begrundelse.