02.10.2003 |Tandlæge og samfund,  Af Morten Andersen

Brugerbetalingen koster folk tænder

I takt med at brugerbetalingen er skruet op, er antallet af patienter som efterspørger tandlægeskolernes gratis behandling, øget. Stadigt flere har ikke råd til at betale tandbehandling selv. Det koster tandsundhed

Pengepungen bestemmer hvor godt et tandsæt man kan forvente at have. Der er en urimelig forskel på hvor hårdt man rammes økonomisk af en sygdom der tilfældigvis sidder i mundhulen, i forhold til sygdom andre steder i kroppen.

Sådan står sagerne i dagens Danmark ifølge professor Palle Holmstrup, Odontologisk Institut ved Københavns Universitet.

For nylig tog han bladet fra munden i form af en skarp kronik i magasinet Helse (nr. 9/2003) hvor han konkluderede at »På tandlægeområdet er brugerbetalingen for voksne blevet så betydelig at den medfører urimelige forhold«.

Et eksempel på en særlig urimelighed henter Palle Holmstrup fra sit eget speciale, tandkødssygdomme:

- Det kan ikke være rigtigt at patienter med hurtigt forløbende par­odontose skal miste tænder i ung alder fordi der ikke er råd til den nødvendige behandling.

Omkring 10% af den voksne befolkning rammes af en aggressivt forløbende form for parodontose. Formentlig ligger årsagerne overvejende i generne, mens for eksempel den personlige mundhygiejne kun spiller meget lidt ind.

- Patienterne har med andre ord på ingen måde »selv været ude om det«. De er lige så uforskyldte som alle mulige andre patienter i sundhedsvæsenet. Men de står selv med regningen for en behandling der ofte er meget bekostelig, bl.a. fordi den kan omfatte kirurgi, siger Palle Holmstrup og tilføjer at selvom der rent hypotetisk havde været en klar forbindelse til dårlig mundhygiejne, ville det stadig have været urimeligt med den høje brugerbetaling:

- Vi siger jo ikke til rygeren der får lungecancer, eller alkoholikeren der får skrumpelever, at han selv må betale for behandlingen. Det er kun på tandområdet man selv står med regningen.

Færre har råd
Der findes enkelte personer som søger behandling på tandlægeskolerne ud fra et ønske om at være til gavn for de unge menneskers uddannelse. Men de er få. Naturligvis henvender man sig normalt for at få gratis eller næsten-gratis behandling. Derfor er antallet af visiterede patienter på skolerne en indikator for hvor mange mennesker som ikke mener at have råd til behandling hos en praktiserende tandlæge.

Lægger man kurven for stigningen i brugerbetaling gennem årene over kurven for antallet af visiterede patienter, får man et smukt sammenfald. I 1999 fik Tandlægeskolen i København 7.000 patienter, i 2002 var tallet steget til 9.500. I samme periode er brugerbetalingen øget.

- Man skal altid passe på med at koble to kurver direkte til hinanden. Det er ikke noget bevis. Men det er da hypotese-genererende, siger Palle Holmstrup. Han kommer selv til at smile over sin akademiske måde at udtrykke det på og uddyber:

- Det er nærliggende at antage at efterhånden som brugerbetalingen sættes op, bliver der flere som oplever tandlægeregningen som uoverkommelig og derfor kommer ind til os.

- Jeg ved godt at nogle siger at patienterne godt kunne have råd, men ikke prioriterer at bruge penge på tandbehandling. Det er let nok at sige. Der er stadigvæk mange som har svært ved at finde adskillige tusinde kroner på et almindeligt budget. Det gælder ikke mindst for mange yngre mennesker, siger Palle Holmstrup.

»Ikke rart at se på«
Samtidig med at antallet af visiterede patienter er steget, er der sket en ekstra stor stigning i antallet af nødpatienter med tandpine. De har typisk ubehandlet caries med komplikation til pulpa.

- Det er vores indtryk at stigningen i antallet af patienter der først henvender sig med caries så sent, i vid udstrækning skyldes den høje brugerbetaling, siger Palle Holmstrup.

Endnu mere problematisk står det til med de patienter der lider af aggressivt forløbende parodontose.

- Virkeligheden er desværre at hvis vi ikke behandler dem, så får de ingen behandling. De har simpelthen ikke råd. De ville miste deres tænder, siger Palle Holmstrup, som beklager at tandlægeskolen ikke kan hjælpe de klemte patienter godt nok.

- Det er ofte komplicerede tilfælde som man ikke kan sætte en hvilken som helst studerende til at behandle. Derfor kan vi kun udføre behandlingerne når det passer med bestemte terminer i vores undervisning. Det er bestemt ikke optimalt, for det gælder om at behandle en aggressiv par­odontose så hurtigt som muligt.

- I virkeligheden skulle man gå i gang omgående, men det har vi som regel ikke mulighed for. Det er ikke rart at se på.

Ud over at patienten risikerer at miste sine tænder, truer også en generel forringelse af helbredet: Der er sår i tandkødslommer med betændelse. Bakterier fra tandkødslommerne hos parodontosepatienter kan gå over i blodbanen og forvolde skader i andre dele af organismen.

Den kroniske infektion hos par­odontosepatienter kan også tænkes i sig selv at forstærke betændelsesreaktioner uden for mundhulen.

- Det ville formentligt undre de fleste danskere hvis deres læge spurgte: »Hvor mange penge har du til behandlingen, så skal jeg fortælle dig hvor god behandling du kan få«. Sådan er situationen hos tandlægen, siger Palle Holmstrup.

Bedre i Sverige
Fordi han offentligt har kritiseret det høje niveau af brugerbetaling - bl.a. gennem kronikken i Helse og med interview på tv - er Palle Holmstrup klar over at mange betragter ham som modstander af brugerbetaling. Det vil han gerne benytte lejligheden til at dementere:

- Faktisk tror jeg at brugerbetaling er udmærket til at understrege at den enkelte har et ansvar for sin egen tandsundhed. Men jeg synes at det er urimeligt at netop tandområdet er pålagt så stor brugerbetaling. Der er mange andre sundhedsområder hvor der er en sammenhæng mellem livsstil og sygdomsmønster. Det må være rimeligt at brugerbetalingen bliver jævnet mere ud.

At tilskud til større tandbehandlinger har en positiv effekt på tandsundheden, finder Palle Holmstrup dokumenteret gennem sammenligninger mellem Sverige og Danmark.

I broderlandet hvor man har den såkaldte højomkostnings-beskyttelse, har de 55-69-årige flere bevarede tænder end jævnaldrende danskere. Mistede tænder er i Sverige erstattet med fastsiddende broer hos 14,1% mod kun 3,6% i Danmark. Næsten dobbelt så mange danskere som svenskere har mistet flere tænder uden at få noget andet i stedet. I Danmark har 15,1% aftagelige proteser, mens tallet i Sverige kun er 5,2%. Dobbelt så mange danskere som svenskere har helt tandløse kæber.

Palle Holmstrup foreslår at det offentlige tilskud som trods alt findes til tandbehandling, bruges på en anden måde.

- Jeg tør næsten ikke sige det højt, men hvorfor i det hele taget have et lille tilskud til almindelige ydelser som undersøgelse og tandrensning? Hvis alle alligevel skal have tilskuddet, hvorfor så ikke betale hele udgiften direkte i stedet for at betale det over skatten? Egentlig synes jeg det er lidt formynderagtigt med den nuværende organisering.

Gør tilskud til forsikring
I stedet kunne professoren ønske sig et tilskud der virkelig kunne mærkes, til patienter med alvorlige sygdomme:

- Jeg kunne ønske mig at man betragtede det offentlige tilskud mere som en forsikring. Vi har allerede tilskud til patienter der lider af Sjögrens syndrom eller får behov for tandbehandling som følge af stråleskader fra kræftbehandling. Det ville da være nærliggende at give samme tilskud til patienter som rammes af andre alvorlige sygdomme i mundhulen.

Konkret foreslår Palle Holmstrup at man giver
tilskuddet afhængigt af diagnose.

- Jeg har hørt kolleger nævne det modargument at der ville blive stillet flere diagnoser på aggressivt forløbende parodontose hvis man gjorde det tilskudsberettiget. Det kan jeg ikke forstå. Som tandlæge mener man vel ikke at ens kolleger bevidst ville stille forkerte diagnoser? Desuden kender vi jo forekomsten i befolkningen af aggressivt forløbende parodontose ret præcist. Det vil sige at hvis bestemte tandlæger stillede uforholdsmæssigt mange diagnoser, ville man kunne bede dem om at forklare sig.